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門診資料申請

病歷資料申請
一、請您所屬申請人類別,必須備妥相關證件(以下皆須正本):
   1.本人申請
  (1)本國人:身分證件正本。
  (2)非本國人:護照正本。
   2.代理人申請
  (1)病人身分證正本或護照正本(非本國人);
  (2)代理人身分證正本;
  (3)病人之委託同意書正本。
   3.法定代理人申請(未成年人、受監護宣告者資料)
  (1)病人身分證正本或未成年者得提供戶口名簿正本(※民法12條規定,年滿二十歲方為成年);
  (2)法定代理人身分證正本;
  (3)與病人之關係證明(戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定書等正本)。
※法定代理人委託代理人申請,須備齊上述(1)(2)(3)文件、代理人身分證正本及法定代理人委託同意書。
病歷資料收費標準
項目 費用 備註
基本行政費 (10張內) $150 超過者每張加收5元
病歷資料影印 (每本) $1000 7個工作天
副本收據 $5  
檢驗報告 $5  
就醫證明 $50  
中文乙種診斷書 (第一份) $100  
中文乙種診斷書 (第二份以上) $20  
英文乙種診斷書 (第一份) $300  
英文乙種診斷書 (第二份以上) $20  
黑白/彩色報告影印 (一份) $100  
英文報告列印 (一份) $500  
影像複製光碟片 $200 16:30後申請隔天取件
保險查詢 $1000 7個工作天,需含公文

 
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